KŔČOVÉ ŽILY (varixy)
Ochorenie žíl dolných končatín je civilizačné a objavuje sa stále častejšie(viac ako 50% populácie).
Kŕčové žily sú jedným z prejavov ochorenia, ktoré označujeme ako chronická žilová insuficiencia(nedostatočnosť). Toto ochorenie spočíva v zhoršení odtoku krvi žilami z nôh, z čoho následne vyplývajú prejavy postihnutia – kŕčové žily, opuchy nôh, pocity ťažkých nôh, unavené nohy, nočné kŕče, pigmentácie v dolných častiach predkolení (hnedasté škvrny) a najťažším prejavom ochorenia sú predkolenné vredy.
V dnešnej dobe ide o veľmi časté ochorenie (častejšie u žien 5:1). Môže síce postihnúť kohokoľvek, existujú ale určité predispozičné skupiny ľudí, ktorým hrozí predsa len častejší výskyt. Väčšie riziko vzniku kŕčových žíl máte, ak:
- ste žena okolo päťdesiatky (toto najčastejšie obdobie vzniku sa stále presúva k mladším skupinám)
- vaša matka alebo sestra má kŕčové žily (ide o ochorenie, kde hrá určitú rolu dedičná predispozícia)
- máte za sebou dve až tri tehotenstvá
- ste v práci celý deň na nohách, dlhé sedavé zamestnania
- ste prekonali zápal žíl alebo trombózu (potrombotický syndróm)
- máte miernu nadváhu a občas zápchu
Vyšetrenie žíl nebolí
Samotné klinické vyšetrenie je nezaťažujúce a moderné vyšetrovacie metódy sú neinvazívne (teda “nekrvavé”), sú úplne bezbolestné. Nezľaknite sa, ak Vám sestra začne prikladať na dolné končatiny škrtidlá a nútiť vás k stoju, ľahu či k chôdzi. Ide o funkčné testy, ktoré umožňujú spresniť mieru postihnutia.
Z prístrojových metód sa stretnete s vyšetrením fotopletyzmografickým, dopplerovským a ultrazvukom, ktoré je schopné detailnejšie určiť štrukturálne zmeny ciev. Vyšetrenie je úplne nebolestivé, nanajvýš Vás potrieme gélom na ultrazvukové sondy, ktorý je našťastie číry a na oblečení nezanecháva škvrny. Používa sa farebný (dopplerovský) ultrazvuk, ktorý dokáže veľmi presne posúdiť stav ako povrchových, tak i hlbšie umiestnených žíl a ich funkčnosť. Je možné takisto zistiť, či sa nejedná o hlbokú žilovú trombózu a či sú prípadne nutné ďalšie vyšetrenia pre určenie diagnózy.
Po ultrazvuku sa vzácnejšie môže indikovať tzv. flebografia, pri ktorej sa žily posudzujú po injekcii kontrastnej látky do žily s pomocou röntgenu.
Aké sú možnosti liečby?
Liečba kŕčových žíl je buď:
1. konzervatívna
Patrí sem úprava životosprávy, to znamená vyhýbať sa státiu na jednom mieste, redukcia nadmernej telesnej hmotnosti, nosenie správnej obuvi (ktorá podporuje rozvoj a udržiavanie klenby nohy – nevhodné sú topánky s vysokými opätkami nad 3cm) a šatstva, ktoré nebráni odtoku žilovej krvi, elevácia končatín (polohovanie nôh do zvýšenej polohy), sťahovanie nôh elastickými obväzmi, prípadne pomocou kompresívnych pančúch pri statickom zaťažení (dlhé státie a sedenie so spustenými nohami), chladné sprchy pri teplotnej záťaži (vyššia okolitá teplota, kúpanie v teplej vode), žilové cvičenia (žilová gymnastika)- viď “žilové cvičenia”.
Pri kŕčových žilách sú vhodné športy, pri ktorých sa chodí, behá, namáhajú sa svaly na nohách – turistika, jogging, rýchla chôdza, bicyklovanie, plávanie. Nie sú vhodné cviky v posilňovni, pri ktorých sa zvyšuje vnútrobrušný tlak, napr. dvíhanie činiek a takisto príliš kontaktné športy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť vzniku úrazu na nohách, napr. futbal. Záleží však na tom, aké sú žily veľké, vypuklé, takéto žily keby sa zranili, budú veľmi krvácať, ťažko sa hojiť a niekedy môže vzniknúť aj vred predkolenia (sú však lekári, ktorí športy, pri ktorých sa vykonávajú tvrdé doskoky – aerobic, squash, tenis, hádzaná – neodporúčajú).
- Základným liečebným prvkom sú elastické kompresívne pančuchy. Vyvíjajú ľahký tlak zvonku a podporujú tak oslabené svalstvo. Kompresívne pančuchy sa prispôsobia rozmerom nôh. Spočiatku môže byť ich nosenie trochu nepríjemné, ale časom si na ne človek zvykne a výsledok je nesporný. Pančuchy, ktoré si môžete bežne kúpiť, sú len pomocné. Majú síce väčšinou odstupňovanú kompresiu, ale tlak nie je dostatočný. Najvhodnejšie sú klasické zdravotné elastické pančuchy. Používajú sa najčastejšie lýtkové (od prstov pod koleno, vhodné ako udržiavacie) a stehenné (od prstov po stehno). Stehenné pančuchy majú často samodržiaci(silikónový) lem, ktorý po koži neschádza. Ináč by bolo nutné používať podväzky. Nosiť pančuchu z polovice zrolovanú je na nič, naopak Vám to môže uškodiť. Oboje sú voliteľné s otvorenou alebo uzavretou špicou. Poisťovňa hradí jeden pár pančúch na pol roka. Poukaz Vám vystavíme u nás.
- Ďalšími metódami liečby je podávanie venotoník (venofarmák) – liekov zlepšujúcich žilový návrat. Ide o látky prírodného alebo syntetického pôvodu a pôsobia rôznymi spôsobmi (zvyšujú napätie žilovej steny, zlepšujú obeh krvi vo vlásočniciach, majú protizápalový účinok, zvyšujú “tekutosť” krvi a zlepšujú činnosť miazgového systému). Zmierňujú alebo odstraňujú subjektívne ťažkosti, napr. bolesť.
2. aktívna (chirurgická/endovaskulárna, sklerotizačná/povrchová laserová)
Najúčelnejšou formou liečby kŕčových žíl je ich chirurgické odstránenie (varikotómia, stripping apod.) alebo šetrnejšie skleroterapia, laserkoagulácia, rádiofrekvenčná ablácia a endovaskulárna laseroterapia(EVLT).
A. Chirurgická
Klasická chirurgická metóda ablácie je spravidla spojená s prerušením a podviazaním prítokov hlavných kmeňových žíl tesne pod vtokom do hlbokých žíl. Týmto postupom sa zamedzuje obnoveniu refluxných bodov a zabraňuje sa vzniku recidívy varixov. Vykonanie tohto úkonu v rukách skúseného cievneho chirurga vyžaduje dva malé rezy a niekoľko minút práce. Na odstránenie (abláciu alebo stripping) veľkej skrytej žily nadväzuje lokálnaflebektómia – odstránenie jednotlivých varikóznych uzlov alebo ich konglomerátov cez mikroincízie (drobné rezy dĺžky 2-3 mm), ktorá je rovnako nevyhnutná aj pri laserovej resp. rádiofrekvenčnej ablácii po vyradení hlavného kmeňa z funkcie termickou abláciou. Veľkou výhodou tohto postupu je jeho definitívny účinok: pri správnom postupe je v budúcnosti prakticky vylúčená recidíva varixov na podklade nedostatočnosti systému skrytých žíl. Ďalšou výhodou je účinnosť aj pri extrémne rozšírených skrytých žilách, kde nie je vhodné uskutočnenie laserovej alebo rádiofrekvenčnej ablácie. Istou nevýhodou je prítomnosť dvoch malých rán, ktoré môžu byť zdrojom bolesti pre pacienta a vyžadujú niekoľko dní relatívneho pokoja (nie však pripútania na posteľ – pacient je so zabandážovanou dolnou končatinou plne mobilný). Menej príjemnou stránkou tohto postupu môže byť aj prítomnosť krvného výronu v podkoží v mieste odstránenej skrytej žily (safény). Pri technicky správnom postupe chirurga však tento krvný výron buď úplne chýba, alebo je minimálny. Istou nevýhodou je aj skutočnosť, že operácia sa uskutočňuje najčastejšie vo zvodnej (spinálnej) anestézii, menej často v celkovej anestézii. Oba spôsoby vyžadujú jednodňovú hospitalizáciu a sledovanie na lôžkovom oddelení do nasledujúceho rána, kedy po preväze pacient odchádza do domáceho liečenia. Dĺžka nevyhnutného domáceho liečenia a práceneschopnosti po klasickej chirurgickej operácii so strippingom veľkej alebo malej safény závisí od rozsahu operačného výkonu, veľkosti rán, ktoré použil chirurg, veľkosti krvných výronov a prípadných komplikácií. Treba znova zdôrazniť, že v prípade, že sa operácia uskutočňuje na špecializovanom cievno-chirurgickom pracovisku a vykonáva ju skúsený a vyškolený cievny chirurg, sú výsledky spravidla veľmi dobré a rozdiel medzi týmto typom operácie a rádiofrekvenčnou alebo laserovou operačnou metódou sa minimalizuje. Po 7-10 dňoch pri preväze končatiny sa odstránia stehy a ďalšia rekonvalescencia trvá priemerne ďalších 7 až 14 dní. Dĺžka práceneschopnosti veľmi závisí od prístupu pacienta. U mnohých mladších pacientov dnes prevažuje snaha skrátiť ju na minimum.
Miniinvazívna operácia CHIVA je veľmi efektívny postupom, v porovnaní s klasickou operáciou kŕčových žíl, pri ktorej je celá postihnutá žila z tela vytrhnutá, pri metóde CHIVA chirurg odstráni iba poškodené časti žily. Metóda CHIVA je vhodná k odstráneniu drobných žíl mimo hlavný kmeň. Pre voľbu CHIVA metódy nie je ani tak rozhodujúci vek, ako skôr zdravotný stav pacienta. Jej výhodou je, že sa môže operácia kŕčovej žily vykonávať ambulantne a v lokálnej anestézii, bez nutnosti hospitalizácie. Operácia býva doplnená sklerotizáciou . Cieľom metódy je odstrániť všetky kŕčové žily, ktoré sú nadbytočné a po operácii nebudú chýbať. Po zákroku budete môcť odísť domov po skončení operácie. Bude vám odporučené minimálne 14 dní po zákroku, ale radšej dlhšie nosiť bandáže, či kompresívne pančuchy.
Všeobecne uznávanou operáciou perforátorov je tzv. SEPS operácia – endoskopické podviazanie spojovacích žíl špeciálnym inštrumentáriom, zavedeným do subfasciálneho priestoru z malej incízie na vnútornej strane lýtka.
B.Endovaskulárne (intravenózne) techniky
Tieto operačné metódy sa niekedy nazývajú spoločným názvom termická ablácia. Princípom výkonu na veľkej alebo malej skrytej žile je vyvolanie lokálnej vysokej teploty priamo vo vnútri skrytej žily pomocou sondy, ktorá je pripojená ku generátoru produkujúceho buď rádiofrekvenčné alebo laserové lúče a je pod kontrolou pomocou sondy ultrazvukového prístroja umiestnená na požadovanom mieste. Podstatný rozdiel medzi oboma metódami je fyzikálny mechanizmus vzniku vysokej teploty v stene žily. Výsledkom oboch je denaturácia bielkovín v stene žily a uzavretie jej priesvitu, ktoré je možné pozorovať priamo na obrazovke ultrazvukového prístroja. Aby sa vysoká teplota obmedzila len na stenu žily, používa sa pri operácii metóda lokálnej tumescentnej anestézie. Znamená to infiltráciu okolitých tkanív zriedeným roztokom anestetika, čo sa ešte znásobuje tlakom vyšetrujúcej sondy ultrazvukového prístroja, vyvíjaného asistentom (sonografistom). Výhodou tejto lokálnej anestézie je ďalej aj možnosť ambulantného vykonávania týchto operácií (bez 1-dňovej hospitalizácie). Technika zavádzania vlákna pri oboch operačných metódach je veľmi podobná. Spoločnou výhodou oboch operačných metód je menší výskyt krvných výronov a tým aj bolestivosti. Väčšina operatérov v súčasnosti nepoužíva ranu v slabine a nepodväzuje veľkú skrytú žilu (safénu), nerobia tzv. krosektómiu (prerušenie a podväz prítokov safény) a títo chirurgovia svojimi výsledkami dokazujú rovnakú účinnosť metódy aj bez krosektómie a podväzu safény.
Rádiofrekvenčná ablácia (VNUS Closure) – sa dnes považuje za účinnejšiu, bezpečnejšiu a jednoduchšiu metódu ako laserová ablácia (ELVeS). Má to niekoľko príčin. Prvou je približne 10-násobne nižšia teplota, vyvíjaná RF generátorom v porovnaní s laserovým generátorom. Tým sa výrazne znižuje možnosť termického poškodenia okolitých tkanív, najmä dôležitých štruktúr, ako napr. periférnych nervov. Ďalšou výhodou RF metódy je podstatne jednoduchšia manipulácia s prístrojom pod ultrazvukovou kontrolou a dokonalá kontrola priebehu a účinnosti výkonu, pretože prúd prechádza elektródami iba pri ich kontakte so žilovou stenou. Ideálnou indikáciou na výkon je nedostatočnosť veľkej safény s domykavou terminálnou chlopňou, saféna s refluxom ponechaná po izolovanej krossektómii. Kontraindikáciou sú pacienti s pacemakerom. Riziko tromboembólie 0,3% .
-najbližšie pracovisko v Košiciach: https://cievnecentrumimea.sk/sluzby/radiofrekvencna_ablacia/
Laserová ablácia (Endovenózny laser ELVeS) – princípom metódy je konverzia energie tohto svetelného paprsku na teplo, ktoré spôsobuje lokalizovaný var v krvi(prienik do vzdialenosti 0,8mm) a prehriatie priľahlej časti žilovej steny s narušením kolagénových vláken bez akéhokoľvek poškodenia okolocievnych štruktúr. Priebeh výkonu: Pomocou duplexnej sonografie sa vykoná echomapping- mapovanie refluxu- sa zakreslí nález na koži. Pod ultrazvukovou kontrolou sa prevedie punkcia safény pod kolenom ihlou 18G. Ihlou je zavedený vodič a po ňom katéter s dilatátorom do vzdialenosti 1cm od od safénofemorálnej junkcie. Po vytiahnutí vodiča je na jeho miesto zavedené laserové vlákno o sile 600 mikrónov, ktorého poloha je kontrolovaná vizualizáciou vodiaceho svetelného paprsku cez kožu. Svetelná energia je katétrom aplikovaná z diódového laserového generátora. Intenzita výboja je cca 8-14 W s trvaním výboja 2,5sekundy a pauzy 1 sekundy. Energia je bez prerušovania aplikovaná v dávke cca 40-70 J/cm safény. Ihneď na stole je natiahnutá elastická pančucha a pacient sám odchádza na izbu. V pooperačnom období dostáva pacient prevenciu tromboembólie nízkomolekulárnymi heparínmi.
-najbližšie pracovisko v Košiciach: https://cievnecentrumimea.sk/sluzby/laserova_ablacia/
Spoločnými výhodami oboch metód termickej ablácie je neprítomnosť rán na dolnej končatine – všetko sa robí pomocou mikroincízií, ablačné vlákno sa zavádza katetrizačnou technikou. Tieto všetky skutočnosti dodávajú obom metódam charakter miniinvazivity, ktorá patrí k trendom v súčasnej medicíne a chirurgii a pacienti ju veľmi vítajú a vysoko oceňujú. Menej časté a výrazné krvné podliatiny a tým znížená bolestivosť patrí k ďalším pozitívam, proklamovaným zástancami týchto operačných metód. Možnosť ambulantného vykonávania týchto výkonov je takisto atraktívna najmä pre ľudí, ktorí preferujú čo najkratšie vynechanie zamestnania. Kratšia dĺžka rekonvalescencie a práceneschopnosti patrí takisto k výhodám rádiofrekvenčnej a laserovej ablácie. Absencia otvoreného operačného prístupu najmä u obéznych pacientov môže ďalej minimalizovať výskyt komplikácií, ktoré pri otvorenej operačnej technike môžu prirodzene vznikať.
Značnou nevýhodou je zničenie celého „spáleného“ úseku skrytej žily (na rozdiel od chirurgickej ablácie safény, ktorá umožňuje ponechávanie funkčných úsekov žily pre prípad koronárneho alebo periférneho bypasu v budúcnosti). Inou nevýhodou je pomerne častá rekanalizácia (obnovenie priechodnosti) safény – udáva sa asi 10 % do dvoch rokov. Za istú nevýhodu možno považovať aj nemožnosť realizácie termickej ablácie pri príliš širokých veľkých skrytých žilách (viac ako 12mm), ktoré sú pomerne časté a pri ich veľmi kľukatom priebehu a varikóznom postihnutí. V týchto prípadoch sa jednoznačne uplatňuje klasický chirurgický prístup. Relatívnou nevýhodou je aj vysoká cena výkonu, do ktorého sa premieta cena poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zakúpeného prístroja pre rádiofrekvenčnú alebo laserovú abláciu a najmä RF resp. laserových vláken, ktoré nie sú uhrádzané zdravotnými poisťovňami. Spoluúčasť pacienta pri úhrade tohto spôsobu liečby sa preto ukazuje ako nevyhnutnosť.
C.Ambulantná aktívna liečba
Skleroterapia je najčastejšia ambulantná liečba kŕčových žíl. Roztok(alkoholový derivát) sa vstriekne do žíl, kde spôsobí zlepenie žilových stien (chemický proces) a postupným prerastaním väziva dôjde k uzáveru priesvitu žily. Ak sa urobí správnou cestou, môže to byť veľmi účinná liečba.
